미래복지동반자 신청서

＊기부자(명칭/성명) :			＊주민등록번호(사업자번호) :
＊주소 :
＊대표자 :			＊연락처 :
＊지정대상 및 내용
＊기부금액 : 연간500만원 이상 □( )원		＊입금(예정)일 :		입금계좌	□농협 355-0040-3037-03 (사단법인 사회복지실천협회)
＊기부구분 : □일시 □정기		＊입금자명 :
본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행 잔액이 발생할 경우 귀 협회의 규정에 정하고 있는 바에 따라 일반기금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다. 20 년 월 일 ＊신청인(대리인) (서명 또는 인)
【안내사항】 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 (사)미래사회복지실천협회 재지정을 요청할 수도 있습니다. 1. 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우 2. 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우 3. 기타 지정내용이 (사)미래사회복지실천협회의 배분지침에 위배되는 경우
【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 (사)미래사회복지실천협회(이하 “협회” 라 함)는 「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 협회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다. 가. 기부금영수증의 발급 나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공) 다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리 1. 본인은 협회가 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보” 라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 협회 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 협회에서 처리하는 기부금 관련 업무(발급ㆍ기부 내역제공 등) 다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(사업자번호), 연락처, 주소, 이메일, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1. 주민등록번호(기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안 : 준비중) 2. 기타 : 협회가 정한 보존기간동안 2. 본인은 협회가 「개인정보 보호법」 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안(준비중) 2. 기타정보 : 협회가 정한 보존기간 동안 3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하 는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다. □ 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 20 년 월 일 ＊신청인 (서명 또는 인) 사단법인 미래사회복지실천협회 귀중